委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在我与_______ 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。
委托人：_______(签名或盖章)
被委托人：_____(签名或盖章)
_______年_______月________日